大腿骨頚部骨折
今日は、休みを利用しての受診（自分の）で、11月に入ってから丸一日の休みがなかったので、温泉でも行こうかと思っていたら、老人ホームさんから電話があり、義母が大腿骨頚部骨折で、入院したので直ぐに来てほしいとのことで、駆けつけました。
親分は夜勤明けで全然頭が回らずボーとしていましたが、駆けつけました。
排せつ介助時に、転倒してしまったとのことでした。
約3.5kgのおもりをつけて牽引していましたが、ネットで調べると
第７章 大腿骨転子部骨折の治療
７．１．入院から手術までの管理と治療
■ Clinical Question ２
術前牽引は行ったほうが良いか
推奨
【Grade Id】
術前の牽引をルーチンに行うことは推奨しない.
解説
早期手術を前提とした場合，術前牽引が有効であるという文献はない．ただし，待機手術や特殊な骨折型において術前牽引が有効である可能性は否定できない．
サイエンティフィックステートメント
術前に画一的に牽引（介達牽引，直達牽引ともに）することは，手術および予後に対して有効とはいえないとする高いレベルのエビデンスがある（EV level I-2）．
エビデンス
大腿骨近位部骨折（頚部・転子部・転子下骨折）において，牽引群と非牽引群，および介達牽引群と直達牽引群で比較（術前の疼痛，鎮痛薬の使用，骨折整復の容易性，手術時間，褥瘡の発生率，偽関節，骨頭壊死の発生率）した結果，術前にルーチンに牽引を行うことの有効性はなかった．しかし，特定の骨折型において牽引が有効である可能性を除外するまでのエビデンスはなかった．また牽引により確実に合併症が起こるというエビデンスもなかった（F2F01130, EV level I-2）．
大腿骨近位部骨折患者において，術前の皮膚牽引は，入院日の夕方と翌日の朝の疼痛を抑制したが，鎮痛薬使用量を減少させることはなかった（F2F01629, EV level II-2）．
大腿骨頚部骨折および転子部骨折患者において手術前の皮膚牽引は，皮膚牽引しない場合に比べて，疼痛の減少，合併症の改善または機能回復に関して差がなく効果がなかった（F1F00661, EV level II-2）．
大腿骨頚部/転子部骨折患者に対する術前介達牽引は，牽引をしない場合に比べ，疼痛の軽減や合併症，整復，術後4ヵ月での骨癒合率に差がなく，有効性がなく，推奨できない（F1F01071, EV level II-1）．
大腿骨近位部骨折に対して，牽引をした例としなかった例との間に，疼痛，手術時の整復のしやすさ，手術時間に有意差は認められなかった．鋼線牽引と介達牽引の間にも有意差はなかった．唯一の違いは，鋼線牽引のほうが介達牽引よりも痛みが強くコストがかかったことである．術前牽引をルーチンに行うことには何もメリットはない（F1F01099, EV level I-2）．
当初24時間での疼痛改善に関しては牽引グループのほうが優れていたが，その他は特に牽引グループが優れているわけではなかった（F1F04447, EV level II-1）．
大腿骨頚部・転子部・転子下骨折に対する術前牽引は，手術時の整復時間，出血量のいずれにおいても有用ではなく，とりわけ直達牽引は鎮痛薬の使用量が多く，また整復時間，出血量も増加する（平均手術時期は入院から手術まで24時間で あった）（F1F04840, EV level II-1）．
マインズ・ガイドラインセンター厚生労働省委託事業により公開中より
予後は、大丈夫でしょうか?
大腿骨頚部骨折とは
大腿骨頚部骨折とは太ももの骨（大腿骨） の脚の付け根に近い部分の骨折です。
股関節の関節包の外側で骨折する「外側（がいそく）骨折」と、関節包より内側で骨折する「内側（ないそく）骨折」とに分けられます。関節包とは、文字通り関節の包みのことで、この内側が関節の中、ということになります。
関節包の外側は血流がよいため骨がくっつきやすいのですが、内側は血流が乏しいため折れた骨はなかなかくっつきません。そのため両者では治療法が異なります。
高齢者、特に女性に多く、骨粗鬆症などで骨がもろい状態で起こりやすくなります。また、この骨折の９５％は転倒により起こります。日本では年間約10万人の人が受傷しており、高齢化が進むにつれて今後も増えていくことが予想されます。
転倒によることが多いといっても、若い人では起こりえないような軽い力（つまずく、ベッドから落ちるなど）でおこることがほとんどです。特に原因が思い当たらず、いつの間にか骨折していたということも３％から５％見られます。
どんな症状ですか？
典型的には骨折した直後から脚の付け根の痛みと腫れがあり、歩くことができなくなります。
内側骨折よりも外側骨折の方が症状は激しく、外側骨折では骨折したところからかなり出血するため、早期に適切な処置を行わないと貧血が進んで危険な状態になることもあります。
骨折のタイプや程度によっては骨折直後は痛くなかったり、立ち上がったり歩いたりできてしまう場合があります。また脚の付け根ではなく膝が痛くなることもあります。痴呆のある方の場合にはしばらく気づかれないこともあるので注意が必要です。
どのように治療しますか？
治療法は大きく分けて手術療法と保存療法があります。
1.手術療法
大腿骨頚部骨折は単に骨が折れたというだけではすまず、さまざまな問題を引き起こします。
まず痛くて歩けないまま寝たきりの状態でいるために褥瘡（床ずれ）、尿路感染症、肺炎、痴呆などが起こる可能性が高くなります。また体を動かさないと、関節拘縮や筋力低下などが起きるために、たとえ骨が治ったとしても歩けなくなってしまう場合があります。
実際の統計では、自分で歩けていた人の約３分の１が、歩けない、または、介助で歩ける、という状態になってしまいます。
したがって特に高齢者の場合、全身状態が許せば手術によって早期に痛みをとり体重をかけられるようにして、リハビリを開始することが望ましいと考えられています。手術は、ＣＨＳ固定術、ＰＦＮ固定術、人工骨頭置換術などがありますが、どの手術にするかは骨折のタイプによります。
2.保存療法
保存療法を選択するのは以下の二つの場合があります。
● 内側骨折で骨のずれがほとんどなく、比較的若い人の場合
骨がつく可能性が高く、数ヶ月間寝たきりでいてもそれほど大きな問題が起きない場合です。
ただし内側骨折は骨折部の血流が悪いために骨がくっつかないまま偽関節になったり、折れた骨が壊死したりする可能性があります。
●全身状態が悪い場合
手術や麻酔というのは体にかなり負担がかかります。全身状態が悪いため、寝たきりでいる危険性より手術をする危険性の方が高いと判断される場合には保存療法を選択します。
手術しない場合でも数ヶ月安静にしていると痛みは落ち着いてきます。
内側骨折の場合、基本的に骨がくっつくことはありません。
したがって足に体重をかけることはできませんが、あまり痛みなく車椅子に座っていることは可能です。
場合によっては良い方の足に体重をかけて立つことができることもあります。痛みが落ち着き次第できるだけ早く車椅子に移って寝たきりを防ぐことが重要です。
外側骨折の場合、安静を保っていれば骨はくっつきます。通常3〜４週間程度で多少動かしても骨がずれなくなり、2〜3ヶ月程度で体重をかけて歩く練習を開始します。
ただ、かつては、こうした保存療法を選択せざるを得ない場合が多く、その結果、多くの高齢者が寝たきりとなっていました。
予後はどうですか？
一般的に骨折後の歩行能力は手術をしたとしても１ランク落ちるといわれています。例えば家の外を自由に歩いていた人は杖が必要になり、杖で歩いていた人は主に家の中での生活になり、家の中をつかまりながらやっと歩いていた人はベッドからポータブルトイレや車椅子への移動がやっとになり、といった具合です。しかしリハビリテーションの進み具合は個人差が大きく本人の意欲、痛みの程度、体力、合併症、痴呆の有無などによって大きく変わってきます。特に痴呆症状が強い場合にはリハビリがあまり進まないことが予想されます。
また大腿骨頚部骨折は骨折による全身への負担や運動機能の悪化のために、持病が悪化したり、新たな病気にかかったりすることがあり、寿命にも影響すると考えられています。
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入院時に測ったSPO2は77%〜90%と低かったので、胸の写真を撮ったら曇りがあるとの事、KT38.00℃でしたので、明日、手術出来るでしょうか?
5〜６年前に、誤嚥性肺炎で入院した時には、覚悟してくれと言われていましたが、無事に退院出来ましたが、もう87歳なので、心配ですね........。
動く認知症でしたが、歩けなくなってからは、外出時に車で食事をしていましたが、お店で食事が出来る様になっていて、旅行に行けるかな?と考えていた矢先の出来事だったので、残念でした。まあ食欲（+++）なので手術も乗り越える事が出来ると信じています。
自分の身体で色々実験・学習をしていますが(笑)今日も沢山勉強させて頂きました。
自分の受診の待ち時間と義母の付き添いの時間で、サリヴァンを沢山読ませて頂き、こちらも沢山勉強させて頂きました。
